Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешённый вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

Председателю комиссии по подготовке проекта правил землепользования и застройки на территории города Когалыма _______________________________________________ (ФИО председателя комиссии по подготовке проекта правил землепользования и застройки города Когалыма) от _______________________________________________ (ФИО, паспортные данные, адрес места жительства, номер телефона __________________________________________________ для лица, не являющегося заявителем, дополнительно _______________________________________________ указываются реквизиты документа, подтверждающие полномочия _______________________________________________ действовать от имени указанного лица)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешённый вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства

_________________________________________________________ в связи с

(наименование или Ф.И.О. заинтересованного лица)

___________________________________________________________________

(обоснование заинтересованности лица)

на основании ч. 1 ст. 39 Градостроительного кодекса РФ просьба предоставить

разрешение на условно разрешённый вид использования земельного участка или объекта капитального строительства по адресу: ________________

___________________________________________________________________

(запрашиваемый условно разрешенный вид использования)

Приложение:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___ ____________ _____ г.

Заинтересованное лицо

____________________

       (подпись