Приложение 5. Заявление об уточнении вида и принадлежности платежа бюджета Нижневартовского района

Приложение 5
к Порядку приема и передачи информации
по лицевым счетам главных администраторов
доходов бюджета Нижневартовского района

Кому ________________________________________________
(наименование главного администратора доходов бюджета района)

От________________________________________________________
(наименование плательщика - физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об уточнении вида и принадлежности платежа бюджета Нижневартовского района

В связи с____________________________________________

(причина уточнения вида и принадлежности платежа)

прошу уточнить реквизиты платежного документа о перечислении платежа в бюджет района.

Реквизиты платежного документа
N п/п	Номер	Дата	получатель					сумма	назначение платежа
			наименование	ИНН	КПП	ОКАТО	код по БК
1	3	4	5	6	7	8	9	11	12

Изменить на реквизиты:
N п/п	Получатель					сумма	назначение платежа
	Наименование	ИНН	КПП	ОКАТО	код по БК
1	2	3	4	5	6	8	9

Подпись плательщика

____________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

"_____"_______________20__г.

Отметка Главного администратора доходов бюджета района о принятии заявления:

______________________________________________ (подпись должностного лица, принявшего документ)

____________________________ (расшифровка подписи)

"____"______________20__г.