Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

Главе города Урай _____________________________

Заявитель - физическое лицо ________________________________________________________

                                                      (Ф.И.О (при наличии) заявителя)

__________________________________________________________________________________

                                            (место жительства)

__________________________________________________________________________________

                        (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

почтовый адрес:____________________________________________________________________

телефон: ________________________ факс: ____________________________________________

адрес электронной почты: ___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя ________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Заявитель - юридическое лицо:

__________________________________________________________________________________

                                                (наименование)

__________________________________________________________________________________

                                             (место нахождение)

__________________________________________________________________________________

               (организационно-правовая форма и сведения о гос регистрации в ЕГРП)

почтовый адрес:__________________________________________________________________

телефон: ________________________ факс: __________________________________________

адрес электронной почты: _________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя ________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение объектов на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, или землях, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитута"

Прошу выдать разрешение на размещение объектов на земельном участке, находящимся в муниципальной собственности, или землях, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитута (указать вид размещаемых объектов в соответствии с перечнем видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2014 года N 1300) _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

на землях или земельном участке, находящемся ________________________________________

                                                              (местоположение - можно ориентировочное)

________________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка ________________________________________________

      (указывается, если планируется использовать весь земельный участок или его часть)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

на срок использования _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________________ (не может превышать срок эксплуатации объектов).

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим запросом земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К запросу прилагаются следующие документы:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением по электронной почте, через федеральный и (или) региональный портал государственных и муниципальных услуг, через многофункциональный центр (указать нужное).

Даю согласие в использовании моих персональных данных при рассмотрении запроса о предоставлении муниципальной услуги по существу.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) _____________________________________       _______________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)                  (подпись)

"___" ____________ 201__ г.________________________________________________________

                                       (подпись специалиста, принявшего запрос и документы)