Приложение 4. Заявление о зачислении ребенка в муниципальную образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детский сад)

Приложение 4

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка

на учет и зачисление детей в образовательные организации,

реализующие основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)"

Форма
заявления о зачислении ребенка в муниципальную образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детский сад)

Заведующему _____________________

(наименование образовательной организации)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество заведующего)

фамилия _________________________

имя ______________________________

отчество __________________________

(матери ребенка или законного представителя)

адрес места жительства: ____________

контактный телефон: _______________

электронный адрес: ________________

фамилия _________________________

имя ______________________________

отчество __________________________

(отца ребенка или законного представителя)

адрес места жительства: ____________

контактный телефон: _______________

электронный адрес: ________________

заявление.

Прошу зачислить моего несовершеннолетнего ребенка ________________

____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество полностью, дата и место рождения)

зарегистрированного по адресу: ________________________________________,

    (адрес регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания)

в ___________________________________________________________________

                     (наименование образовательной организации)

в группу ____________________________________________________________

                       (возрастная группа, направленность группы)

с __________________________________________________________________.

          (дата зачисления ребенка в образовательную организацию)

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, муниципальными правовыми актами о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями города, об условиях зачисления детей в образовательные организации и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности образовательной организации, ознакомлен(а).

____________      (дата)

_________________________________________ (подпись отца (законного представителя) ребенка)

_____________________ (расшифровка подписи)

____________      (дата)

_________________________________________ (подпись отца (законного представителя) ребенка)

_____________________ (расшифровка подписи)

Согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка образовательной организацией, департаментом образования администрации города Нижневартовска в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

____________      (дата)

_________________________________________ (подпись отца (законного представителя) ребенка)

_____________________ (расшифровка подписи)

____________      (дата)

_________________________________________ (подпись отца (законного представителя) ребенка)

_____________________ (расшифровка подписи)

Потребность в выдаче Сертификата на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования, заявляю.

____________      (дата)

_________________________________________ (подпись отца (законного представителя) ребенка)

_____________________ (расшифровка подписи)

____________      (дата)

_________________________________________ (подпись отца (законного представителя) ребенка)

_____________________ (расшифровка подписи)

Я даю согласие на исключение моего ребенка (опекаемого) из числа нуждающихся в предоставлении места в образовательных организациях, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования (детских садах).

____________      (дата)

_________________________________________ (подпись отца (законного представителя) ребенка)

_____________________ (расшифровка подписи)

____________      (дата)

_________________________________________ (подпись отца (законного представителя) ребенка)

_____________________ (расшифровка подписи)