Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Проведение муниципальной
экспертизы проектов освоения лесов, расположенных
на землях, находящихся в муниципальной собственности"

Заявление

Лист N ________

Всего листов ________

1	ЗАЯВЛЕНИЕ Первому заместителю главы города - директору департамента муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска Голину С.Д.			2	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1 Порядковый N записи __________________________________ 2.2 Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3 Ф.И.О. специалиста ___________________________________ 2.4 Дата "______" ___________________ 20_____г., время ____________________
1.1	Прошу провести муниципальную экспертизу проекта освоения лесов
1.2	Вид использования лесного участка
1.3	Срок использования лесного участка
1.4	Местоположение лесного участка
1.5	Кадастровый номер
1.6	Площадь земельного участка
1.7	Реквизиты правоустан. документа
3	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ			3.1. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
	Наименование (для ЮЛ)______________ ___________________________________Фамилия ___________________________ Имя_______________________________ Отчество___________________________ Паспорт ____________________________ кем выдан __________________________ дата выдачи___________________ Гражданство _______________________ ИНН ______________________________ ОГРН _____________________________				Фамилия_______________________________________ Имя___________________________________________ Отчество______________________________________ Паспорт _______________________________________ кем выдан _____________________________________ дата выдачи____________________________________ Гражданство _______________________________ ИНН ______________________________________
4	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
4.1	Проект освоения лесов
4.2	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя
5	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Заявитель				Представитель заявителя
	Телефон: __________________ Факс: ________________ E-mail: __________________ Почтовый адрес________________				Телефон: __________________ Факс: ________________ E-mail: __________________ Почтовый адрес________________
6.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.: ____________________		Подпись: _____________				Дата: "___" ___________ 20___ г.
7.	СПОСОБЫ ПОЛУЧЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ
		Лично					Почтой