Приложение 6. Заявление о проведении комплексного психолого-медико-педагогического обследования

Приложение 6
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Нижневартовска

Руководителю территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска __________________________________ __________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка)

Заявление

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка

________________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка)

________________________________________________________________________________

              (регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка)

Полностью проинформирован(а) о правах, которыми обладаю как родитель (законный представитель), в том числе о праве присутствия при психолого-медико-педагогическом обследовании моего ребенка.

Поставлен(а) в известность о необходимости представления следующих документов для обследования в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию города Нижневартовска

N п/п	Перечень документов для проведения обследования	Наличие
1.	Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка комиссией
2.	Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (представляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии)
3.	Документы, удостоверяющие личность родителя (законного представителя) ребенка, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка
4.	Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии)
5.	Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации
6.	Заключение (заключения) специалиста (специалистов), осуществляющего (их) психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся:
6.1.	Учителя-логопеда
6.2.	Педагога-психолога
6.3.	Учителя-дефектолога
7.	Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии)
8.	Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)
9.	Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций)
10.	Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка
11.	Другие документы

Прошу представить мне копию заключения территориальной психолого-медико-педагогической комиссии и копии особых мнений специалистов (при их наличии).

Родитель (законный представитель) ребенка:_________________________________________

Паспорт: серия ______________ N____________________ выдан ________________________

________________________________________________________________________________

Адрес, телефон заявителя _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Согласен(а) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___________" __________ 20______ г.                               Подпись ___________________