Приложение 17. Социальное представление на обучающегося

Приложение 17
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Нижневартовска

Социальное представление на обучающегося

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Название образовательной организации _____________________________________________

________________________________________________________________________________

Наличие инвалидности (N документа, подтверждающий статус ребенка-инвалида) ________

________________________________________________________________________________

Анамнестические сведения

Неблагоприятные факторы развития (развитие психомоторных и речевых функций, наследственность и вредные привычки родителей) __________________________________________

________________________________________________________________________________

Сведения о семейном воспитании

Семья (полная, неполная) _________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________________

Образование ____________________________________________________________________

Место работы ___________________________________________________________________

Язык (родной, двуязычие) _________________________________________________________

Национальность _________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество отца ______________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________________

Образование ____________________________________________________________________

Место работы ___________________________________________________________________

Язык (родной, двуязычие) _________________________________________________________

Национальность _________________________________________________________________

Тип семейного воспитания (форма общения с ребенком, характер взаимоотношений в семье) ________________________________________________________________________________

Социально-бытовые условия жизни и воспитания ребенка, степень его социопсихологической адаптированности (жилье собственное/съемное, условия проживания ребенка (комната, уголок, стол) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Основные особенности развития ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания_________________________________________________

Заключение социального педагога ________________________________________________

________________________________________________________________________________

"_____" _________________                    Подпись ________________/ _____________________

                                                                                              (расшифровка)