Приложение 2. Заявление на предоставление субсидии в виде гранта

Приложение 2

к Порядку

Директору департамента инвестиций и проектного управления администрации города Мегиона ___________________________________________ от _________________________________________    (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. руководителя и наименование организации)

Заявление
на предоставление субсидии в виде гранта

Заявитель _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

        (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

           (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                          (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в следующем направлении:

____________________________________________________________________ ___________

Сумма, заявленная на получение гранта ____________________________________________

_________________________________________________________________руб .______коп.

                                 (сумма прописью)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________________________________

ИНН/КПП _____________________________________________________________________

Юридический адрес _____________________________________________________________

Фактический адрес ______________________________________________________________

Наименование банка ____________________________________________________________

Р/сч. _________________________________________________________________________ _

К/сч. _________________________________________________________________________ _

БИК _________________________________________________________________________ _

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности __________________________

Контакты (тел., e-mail) __________________________________________________________

N СНИЛС ____________________________________________________________________

                                 (для индивидуальных предпринимателей)

Регистрационный N страхователя_________________________________________________

                                                          (для юридических лиц)

Паспортные данные ____________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - серия, номер паспорта, дата и место рождения)

2. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год______

3. Осуществляет ли заявитель следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству и реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых (если "да" - указать какие):

____________________________________________________________________ ___________

4. Заявитель подтверждает, что:

4.1. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

4.2. Не является участником соглашений о разделе продукции.

4.3. Не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

4.4. В отношении Заявителя не принято решение о ликвидации, реорганизации или возбуждена процедура признания несостоятельным (банкротом).

4.5. Не имеет задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, государственные внебюджетные фонды.

4.6. Деятельность Заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

4.7. В отношении Заявителя не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям, на те же цели уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа.

Подтверждаю ______________________

                            (подпись)

5. Даю согласие на предоставление в период предоставления грантовой поддержки и в течение одного года, после ее окончания следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

6. Я согласен с условием получения поддержки, дающим право на получение поддержки только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании Субъекту поддержки уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрацией городского округа город Мегион, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа по тем же основаниям на те же цели.

7. Я подтверждаю отсутствие просроченной задолженности по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, государственные внебюджетные фонды.

8. Я уведомлен, что информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

9. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

10. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

11. С условиями оказания поддержки, указанных в разделе 2 Порядка предоставления субсидий Субъектам, Организациям Программы ознакомлен.

Опись документов, представленных к заявлению, прилагается на отдельном листе.

______________ _________________ _____________________________________

      (дата)              (подпись)                           (Ф.И.О .)

м.п.