Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Принятие документов, а также

выдача решений о переводе или об отказе в

переводе жилого помещения в нежилое или

нежилого помещения в жилое помещение"

В _______________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от*______________________________________________

(наименование заявителя, фамилия, имя, отчество гражданина)

________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________

(реквизиты документа, на основании которых представляет интересы)

________________________________________________

(регистрационный номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес: ___________________________________

телефон: _________________________________________

адрес электронной почты: __________________________

заявление

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) общей площадью _________ кв. м, находящегося по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве ____________________________

                                                          (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения и (или) перечню иных работ**

_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ**: с __________ г. по _________ г.

Режим производства работ: с _____ по _____ часов в _____________ дни**.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима производства работ**.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

	нарочно в МФЦ;
	нарочно в МУП "БТИ";
	посредством почтовой связи;
	в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении.

"___" ____________ 20__ г.

______________________________________________                         ___________________

(фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя) полностью)       (подпись)

"___" _________ 20__ г. _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись специалиста,

                                  принявшего заявление и документы)

________________________________

*Указывается:

собственник жилого (нежилого) помещения;

собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц (если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

для физических лиц: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

**В случае если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения.