Приложение 1. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования земельными участками, находящимися
в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

Главе администрации

Нижневартовского района

___________________________________________

от ____________________________________________

________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество физического лица)

________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица/

________________________________________

юридические лица оформляют заявление на своем фирменном бланке*)

Почтовый адрес:_____________________________

_______________________________________

Телефон ____________________________________

Адрес электронной почты: _________________

Заявление

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования

____________________________________________________________________ ______________

(указать ФИО - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью________ кадастровый номер ______________________________,

местоположение: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _________

2) _________________________________________________________________________ _________

3) _________________________________________________________________________ _________

Даю свое согласие администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу.

Дата, подпись (для физических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в учреждении

посредством почтовой связи

на адрес электронной почты

Дата, подпись (для физических лиц)

Должность, подпись, печать (для юридических лиц)

* Бланк должен содержать номер телефона контактного лица, почтовый, электронный адрес, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лиц