Приложение 3. Заявление о снятии с учета

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков в собственность
для индивидуального жилищного строительства
из земель, находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые не разграничена,
однократно бесплатно отдельным категориям граждан"

В __________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от _________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

__________________________________________________________

почтовый адрес:___________________________________

_________________________________________________

телефон: __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление о снятии с учета

Прошу снять меня __________________________________________

                                      (указать Ф.И.О.)

и членов моей семьи (указывается при наличии членов семьи):

1.__________________________________________________________________ ____________

2.__________________________________________________________________ ____________

3.__________________________________________________________________ ____________

4.__________________________________________________________________ ____________

и т.д.

с учета граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства.

Настоящим сообщаю, что я и члены моей семьи приняты на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, решением от "___" _________ ____г. N_______; учетный номер___________.

Настоящим подтверждаю (-ем) полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю (-ем) и не возражаю (-ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________________ .

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ;

/-\

\-/ нарочно в ____________(указать наименование уполномоченного органа);

/-\

\-/ посредством почтовой связи;

**/-\

  \-/ в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении

*указывается при наличии возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)_____________________________________     ________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)

подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от 14 до 18 лет:

1)___________________________________________    ________________;

           (фамилия, имя, отчество полностью)             (подпись)

2)___________________________________________ ________________

т.д.

"___" ____________ 201__г.

___________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)