Приложение 4. Заявление об отказе от приватизации

Приложение 4
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Бесплатная передача в собственность граждан Российской
Федерации занимаемых ими жилых помещений в муниципальном
жилищном фонде (приватизация жилых помещений)"

Форма заявления об отказе от приватизации

В администрацию Нижневартовского района

от ________________________________________

Почтовый адрес:____________________________

Телефон: __________________________________

Адрес электронной почты:___________________

Заявление об отказе от приватизации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________,

паспорт серия___________ номер_____________________________________,

кем выдан _________________________________________________________

дата выдачи _______________________________________________________,

настоящим заявлением даю согласие на приватизацию жилого помещения, находящегося по адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________ .

Участие в приватизации указанного жилого помещения принимать не буду. В договор приватизации прошу меня не включать.

Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

Дата ___ _____________ 201___ год                            ______/_________________/

                                                                     (подпись) (ФИО заявителя)

Подлинность подписи мною удостоверена.

Дата ___ _________ 201___ год                             _________ /___________________/

                                                                    (подпись) (ФИО специалиста)