Приложение 5. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 5
к административному регламенту исполнения муниципальной
функции по осуществлению муниципального контроля за
рациональным использованием и охраной недр при пользовании
недрами для целей разведки и добычи общераспространенных полезных
ископаемых, а также строительства и эксплуатации подземных сооружений
местного и регионального значения на территории города Нижневартовска

ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНА МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

                                   АКТ

                   о невозможности проведения проверки

                                N________

г. Нижневартовск		"___"__________ 20__ года
		______ час. ________ мин.

По адресу: ______________________________________________________________

                          (место проведения проверки)

Отсутствует возможность проведения проверки в отношении _________________

_________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица, фамилия, имя,

               отчество индивидуального предпринимателя)

на основании ____________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать причины невозможности проведения проверки)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность и подпись должностного лица)

"____"__________ 20___ года