Приложение 3. Заявление о согласовании с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Административному регламенту

В __________________________________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от _________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля с указанием

юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании с органом прокуратуры
проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,
индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика, осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" ____________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" ____________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:_________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки; документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_______________________________    ___________    ____________________________________

(наименование должностного лица)        (подпись)                (фамилия, имя, отчество)

                      М.П.

Дата и время составления документа: __________________________________________________