Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат по реализации образовательных программ дошкольного образования

Приложение 1

к порядку предоставления субсидии частным организациям,

осуществляющим образовательную деятельность

по реализации образовательных программ дошкольного образования

Заявка
на предоставление субсидии на возмещение затрат по реализации образовательных программ дошкольного образования в ______ году и плановом периоде ______ - ______ годов

1. Название частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования:

______________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма организации: ____________________

____________________________________________________________________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации: _____________

____________________________________________________________________

4. Основные сферы деятельности организации: ______________________

____________________________________________________________________

5. Территория деятельности организации: ___________________________

____________________________________________________________________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса): _______________

____________________________________________________________________

7. Контактная информация организации (телефон, факс, адрес электронной почты):

__________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Руководитель организации (фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты):

__________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Место предоставления дошкольного образования (адрес): ___________

____________________________________________________________________

10. Численность детей дошкольного возраста (до 3 лет, от 3 до 7 лет), которым предоставляется услуга дошкольного образования, на момент подачи заявки: _____________ чел.

11. Запрашиваемая сумма субсидии: ________________ руб.

12. Предполагаемые направления расходования средств:

- заработная плата работников (за исключением работников, осуществляющих деятельность, связанную с содержанием зданий): ____________ руб. (фактическая численность работников (за исключением работников, осуществляющих деятельность, связанную с содержанием зданий): ___________ чел.; количество штатных единиц персонала (за исключением персонала, осуществляющего деятельность, связанную с содержанием зданий): _____________ ед.);

- начисления на заработную плату: ____________________________ руб.;

- приобретение учебников и учебных пособий: __________________ руб.;

- приобретение средств обучения: _____________________________ руб.;

- приобретение игр, игрушек: __________________________________ руб.

Дата составления заявки: "___" ____________ 20___ г.

Настоящим подтверждаю достоверность представленной информации; организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации.

Руководитель организации ________________ __________________________

                                      (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.