Приложение 4. Заявление на признание участником подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программе "Жилище" на 2011 - 2015 годы"

Приложение 4

к муниципальной программе

"Обеспечение доступным

и комфортным жильем жителей городского округа

город Мегион в 2014-2020 годах"

С изменениями и дополнениями от:

27 января, 8 апреля 2016 г.

В________________________________________

(орган местного самоуправления)

от________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

____________________________________________

Проживающего (ей) по адресу____________________________________

Мобильный

телефон:___________________________________

Дом. тел.___________ Раб. тел.______________

Супруг а)____________________________

____________________________________

Проживающего (ей) по

адресу_______________________________

Мобильный

телефон:___________________________________

Дом. тел.___________ Раб. тел.______________

Адрес для почтовой корреспонденции:

____________________________________________

e-mail:_________________________________

Заявление
на признание участником мероприятия "Улучшение жилищных условий молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище"

Прошу признать меня (нас),

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность:__________номер___________серия ___________,

выданный____________________________________________________________ _______

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН _______________________________________________________________________

проживаю по адресу_________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу_________________________________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Проживаю на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры __________

(количество лет)

Супруг (супруга)______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:__________номер___________серия ___________,

выданный ___________________________________________________________ ________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН ________________________________________________________________ _______

Участником (ами) мероприятия "Улучшение жилищных условий молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" с целью получения социальной выплаты в виде субсидии из средств федерального, регионального и муниципального бюджета

_____________________________________________________

(города, района)

Дети:

1. ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:___________серия___________номер __________,

выданный____________________________________________________________ _______

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

ИНН (при наличии):__________________________

2. ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:_____________серия_________номер __________,

выданный ___________________________________________________________ _______

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

ИНН (при наличии):___________________________

3. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:__________серия___________номер __________,

выданный____________________________________________________________ ______

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

ИНН (при наличии):___________________________

В настоящее время проживаю

__________________________________________________________________

(указать тип жилого помещения, вид собственности, основания для вселения)

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2015 - 2020 годы", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 25.08.2015 N 889, мероприятии "Улучшение жилищных условий молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище на 2015 - 2020 годы" подпрограммы "Обеспечение мерами государственной поддержки по улучшению жилищных условий отдельных категорий граждан" государственной программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Обеспечение доступным и комфортным жильем жителей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в 2016 - 2020 годах", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 09.10.2013 N 408-п, с условиями предоставления государственной поддержки за счет средств федерального, регионального, муниципального бюджетов автономного ознакомлен (а) (или ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Подпись заявителя__________________

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счет средств бюджетов всех уровней

на приобретение и (или) строительство жилых помещений не получали

____________________________________________________________________ ________

(если получали, то указывается получатель субсидии и, когда, в каком размере и в соответствии с

какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

____________________________________________________________________ ______

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения

(площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет предшествующих подачи настоящего заявления я и члены моей семьи свои жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

____________________________________________________________________ _______

(ненужное зачеркнуть) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения,

основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество

членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счёт средств федерального регионального, муниципального бюджетов и (или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием________________, а также уполномоченным органам государственной власти и органам местного самоуправления (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в государственной программе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Обеспечение доступным и комфортным жильем жителей Ханты - Мансийского автономного округа - Югры в 2016 - 2020 годах", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 05.10.2013 N 408-п.

Предоставляю Оператору осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования в письменной форме.

Подпись заявителя_________________

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________