Приложение 5. Акт обследования земельного участка

Приложение 5
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на снос
или пересадку зеленых насаждений на
территории города Нижневартовска"

АКТ
обследования земельного участка

от _______________

N _______

г. Нижневартовск

Мной,

____________________________________________________________________ ___________,

                                   (фамилия, имя, отчество, должность)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

в присутствии заинтересованного лица (его представителя):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

          (фамилия, имя, отчество, должность, документ, подтверждающий полномочия)

Проведено обследование земельного участка:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

                  (месторасположение, адрес, правообладатель, цель использования)

____________________________________________________________________ ____________

в целях:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

При обследовании установлено следующее:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Пересадка зеленых насаждений: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Приложения:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Подписи:

_________________________	___________________	___________________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
_________________________	___________________	___________________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
_________________________	___________________	___________________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)