Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков из
земель сельскохозяйственного назначения,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые
не разграничена, крестьянским (фермерским)
хозяйствам для осуществления их деятельности"

ПРЕДЛАГАЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Главе администрации

Нижневартовского района

_____________________________________

от _____________________________________

__________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество физического лица)

___________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица/

___________________________________

юридические лица оформляют заявление на своем фирменном бланке*)

Почтовый адрес:_______________________

______________________________________

Телефон _____________________________________

Адрес электронной почты:__________________

______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером: ______________________________________________,

(кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в ________________________________________________________________,

(вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав)

в целях _____________________________________________________.

(цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных подпунктами 8, 10 пункта 2 статьи 39.3, подпунктами 12, 15 пункта 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации: ________________________________________________________ __________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: _______________

__________________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение к заявлению:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка обращается представитель заявителя.

3. _______________________________________________________.

4. _______________________________________________________

Даю свое согласие администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу.

Дата, подпись (для физических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в учреждении

посредством почтовой связи

на адрес электронной почты

Дата, подпись (для физических лиц)

Должность, подпись, печать (для юридических лиц)

* Фирменный бланк должен содержать наименование и место нахождения юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ, ИНН, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем, телефон.