Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку учета заявлений граждан

о предоставлении жилых помещений

по договорам найма жилых помещений

жилищного фонда социального использования

Начальнику управления по жилищной политике администрации города

_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

________________________________

________________________________

адрес электронной почты:

________________________________

телефон:

________________________________

заявление.

Прошу предоставить мне, ______________________________________________

____________________________________________________________________ ,

                                 (фамилия, имя, отчество)

и членам моей семьи

____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства или свойства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

жилое помещение по договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования в наемном доме или являющийся наемным домом социального использования жилой дом по адресу: город Нижневартовск, ____________________________________________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю, что я и члены моей семьи являемся гражданами Российской Федерации, проживаем на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, признаны по установленным Жилищным кодексом Российской Федерации основаниям нуждающимися в жилых помещениях, а также подтверждаю, что:

- мой доход и доход постоянно проживающих совместно со мной членов моей семьи и стоимость нашего имущества, подлежащего налогообложению, не превышают максимального размера, установленного уполномоченным органом местного самоуправления в соответствии со статьей 28.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

- я и члены моей семьи не признаны и не имеем оснований быть признанными малоимущими в порядке, установленном Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре".

Я(мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я(мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________ _

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (подписи заявителя и членов его семьи)

Уведомление о принятом решении прошу выдать мне на руки, направить по почте (нужное подчеркнуть).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (подписи заявителя и членов его семьи)

"______" ___________ 20___ г.

__________________________________________________________________

                  (подпись работника, принявшего заявление)

"_____"_____________ 20____ г.