Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к административному регламенту "Осуществление
муниципального жилищного контроля на территории
города Нефтеюганска"

Герб города Нефтеюганска

Администрация города Нефтеюганска

ДЕПАРТАМЕНТ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА НЕФТЕЮГАНСКА

	"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

_____________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N _______________

По адресу/адресам:_______________________________________________________

                                             (место проведения проверки)

На основании:____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

                          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________________ проверка в отношении:

                       (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:___________________________________________

                                                               (рабо чих дней/часов)

Акт составлен:_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                               (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

                                    (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:_________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:_______________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

________________________________________________________

________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

________________________________________________________

________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

________________________________________________________

________________________________________________________

нарушений не выявлено__________________________________

________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:____________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)