Приложение 11. Выписка из истории развития ребенка N (с заключением врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)

Приложение 11
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии

Выписка из истории развития ребенка N
(с заключением врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации
по месту жительства (регистрации)

*Наименование медицинской организации___________________________________________

*Ф.И.О. ребенка, дата рождения____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Наличие инвалидности______________________с_____________________________________

Анамнез жизни:

Наследственная отягощенность_____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указать наличие наследственных заболеваний в семье)

*Краткие анамнестические сведения________________________________________________

Оценка по шкале Апгар __________________________________________________________

Диагноз при выписке ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Раннее психомоторное развитие (сроки появления показателей):

Голову держит__________Сидит_________Стоит_____________Ходит___________________

Раннее речевое развитие:

Гуление_____Лепет_______Первые слова______Простая фраза______Развёрнутая фраза____

Перенесённые заболевания в возрасте до 3-х лет (тяжелые соматические, инфекции, травмы, судороги при высокой температуре, оперативные вмешательства)________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

**Результаты медицинского обследования, выводы:

Врач - педиатр__________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ____________

Врач офтальмолог______________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ____________

Врач - ортопед__________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ____________

Врач - отоларинголог____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Врач - невролог_________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ____________

Врач - психиатр (после обследования врачами, с амбулаторной картой, представлениями педагога - психолога, учителя - логопеда, социального педагога, характеристикой)_________

____________________________________________________________________ ____________

Заключение (дает врач - психиатр)__________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Подпись врача - психиатра______________________________________________

*- заполняет врач - педиатр

** - заполняют указанные специалисты; Записи врачей офтальмолога и отоларинголога действительны в течение 6 месяцев, остальных специалистов - в течение года