Приложение 2. Заявление на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

"Предоставление субсидии субъектам малого и среднего

предпринимательства города Когалыма"

(с изменениями от 7 октября 2015 г., 24 августа 2016 г.,

29 августа 2018 г.)

____________________________________

от __________________________________

____________________________________

____________________________________

Заявление
на получение субсидии субъектом малого
и среднего предпринимательства

по мероприятию:________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "______" _________________ года 1.5. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:_______________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт _______________ улица __________________________ дом_____________, кв. _________	Населенный пункт _______________ улица __________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) _________________________ в банке ____________________________ к/с _____________________________ БИК ______________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _____________________________________
5. Сведения об отнесении субъекта, осуществляющих деятельность в социальной сфере: * Заполняется для субъектов, осуществляющих деятельность в социальной сфере 6. * Сведения об отнесении субъекта к приоритетному право на получение поддержки * Заполняется для субъектов, соответствующие одному из критериев приоритетного права на получение поддержки
7. Средняя численность работников на дату обращения, человек
8. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
9. Средняя заработная плата работников, рублей
10. Применяемый налоговый режим
Опись документов прилагается на отдельном листе

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на осуществление Уполномоченным органом, отделом муниципального контроля Администрации города Когалыма и Контрольно-счетной палаты города Когалыма проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении субсидии по тем же основаниям, на те же цели не принималось.

Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.

Настоящим подтверждаю, что у меня отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель       _____________________            ____________

                                                                          (Ф.И.О.)                            (подпись)

Дата ____ _______________ 201__ года