Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидии на развитие предпринимательства

Приложение N 1
к Порядку о проведении конкурса
по предоставлению грантов в форме
субсидии на развитие предпринимательства

С изменениями и дополнениями от:

18 июня 2018 г.

__________________________________

__________________________________

от________________________________

__________________________________

__________________________________

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме
субсидии на развитие предпринимательства

___________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Стоимость проекта _________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________ 1.2. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.3. Дата государственной регистрации: "___" _______________________ года 1.4. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:_______________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________	Населенный пункт ________________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) __________________________ в банке ___________________________ к/с _______________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): __________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Опись документов прилагается на отдельном листе

С условиями предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на осуществление Уполномоченным органом, отделом муниципального контроля Администрации города Когалыма и Контрольно-счетной палаты города Когалыма проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении субсидии по тем же основаниям, на те же цели не принималось.

Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.

Настоящим подтверждаю, что у меня отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель ____________________       ______________

                                                  (Ф.И.О.)                     (подпись)

Дата _______ _______________ 20___ года