Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантовой поддержки начинающих предпринимателей

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса по предоставлению и грантовой
поддержки начинающих предпринимателей

(с изменениями от 23 декабря 2014 г., 25 декабря 2015 г.
30 мая 2016 г., 18 июня 2018 г.)

__________________________________

__________________________________

от ________________________________

__________________________________

__________________________________

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по предоставлению
грантовой поддержки
начинающих предпринимателей

__________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

__________________________________________________________________

Стоимость проекта __________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "___" ______________________ года 1.5. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:_______________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
3. Банковские реквизиты:	Населенный пункт ________________ улица __________________________ дом ___________, кв. __________
р/с (л/с) ________________________ в банке _____________________________ к/с _______________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ___________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Опись документов прилагается на отдельном листе

С условиями предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров, отчетности по реализации бизнес-плана.

Согласен на осуществление Уполномоченным органом, отделом муниципального контроля Администрации города Когалыма и Контрольно-счетной палатой города Когалыма проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.

Настоящим подтверждаю, что у меня отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель __________________       ________________

                                                   (Ф.И.О.)                    (подпись)

Дата _____ _______________ 201__ года