Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидии на развитие молодежного предпринимательства

Приложение N 1
к порядку о проведении конкурса
по предоставлению грантов в форме субсидии
на развитие молодежного предпринимательства
(с изменениями от 25 июня, 23 декабря 2014 г.
1 июня, 25 декабря 2015 г., 30 мая 2016 г., 18 июня 2018 г.)

__________________________________

__________________________________

от ________________________________

__________________________________

__________________________________

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме
субсидии на развитие молодежного предпринимательства

__________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Стоимость проекта _________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии

________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Для индивидуальных предпринимателей: 1.1.1. Возраст __________________ 1.2. Для юридических лиц: 1.2.1. Доля уставного капитала физических лиц, в возрасте до 30 лет (включительно)______________________________________________________ 1.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________ 1.4. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.5. Дата государственной регистрации: "__" _________________ года 1.6. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:_______________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________	Населенный пункт _______________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) __________________________ в банке ___________________________ к/с ___________________________________ БИК ________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): __________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Опись документов прилагается на отдельном листе

С условиями предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров, отчетности по реализации бизнес-плана.

Согласен на осуществление Уполномоченным органом, отделом муниципального контроля Администрации города Когалыма и Контрольно-счетной палатой города Когалыма проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.

Настоящим подтверждаю, что у меня отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель __________________          ________________

                                                    (Ф.И.О.)                     (подпись)

Дата ______ _______________ 20___ года