Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, находящихся
в муниципальной собственности
или государственная собственность
на которые не разграничена"

С изменениями и дополнениями от:

22 декабря 2016 г., 5 июля 2018 г.

В __________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

адрес: _______________________________

от _________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя)

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________

_____________________________________

(наименование, местонахождение юридического лица)

_____________________________________

ОГРН ______________________________,

свидетельство о государственной регистрации

заявителя в ЕГРЮЛ __________________)

адрес: ______________________________,

телефон: _____________________________

факс:________________________________

адрес электронной почты: ______________

Заявление.

Прошу выдать разрешение

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

/-\

\-/ на использование земель или земельного участка

/-\

\-/ на размещение объектов

на землях или земельном участке, который находится по адресу:

______________________________________________________________

(указать наименование муниципального образования,

_____________________________________________________________

населенного пункта, местоположение - можно ориентировочное)

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

/-\

\-/ для цели_______________________________________________________

(указывается одна цель из перечня, предусмотренного пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

/-\

\-/ для размещения объекта_______________________________________

(указывается объект, установленный постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)

Кадастровый номер земельного участка _______________________________

(указывается, если планируется использовать весь земельный участок или его часть)

на срок использования с "___"___________ ____ г. по "___"________ ____ г.

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных: пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ, либо пунктом 5.7 постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 19.06.2015 N 174-п)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса РФ в случае, если использование им испрашиваемых настоящим Заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в Администрации города Когалыма

/-\

\-/ посредством почтовой связи

"___"____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)____________________________               _____________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)              (подпись)