Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
решений о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое помещение
или нежилого помещения в жилое помещение"

С изменениями и дополнениями от:

23 декабря 2016 г., 31 августа 2018 г.

рекомендуемая форма

заявления

В Департамент градостроительства

и архитектуры Администрации

города Ханты-Мансийска

Заявление
о переводе помещения

от__________________________________________________________________ _______

(указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _____

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое) общей площадью _____ кв. м, находящегося по адресу: ________

____________________________________________________________________ ______

(наименование городского поселения, улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

____________________________________________________________________ _______

дом ________, корпус (владение, строение) ________, квартира _________,

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть) в целях использования помещения в качестве_________________________________________________________________ __________

(вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и(или) перепланировки жилого (нежилого) и(или) перечню иных работ

____________________________________________________________________ ______

(указывается перечень необходимых работ п ремонту, реконструкции,

реставрации помещения)

Срок производства ремонтно-строительных и(или) иных работ с "____" _______20__ г. по "___" _______ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных и(или) иных работ с ____ по ____часов в будние дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое

______________________________________________________на __________ листах;

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) );

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае если переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на_____ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и(или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

6) иные документы: _______________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ____________ 20__ г. ______________     _____________________________

                (дата)       (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

"___" ____________ 20__ г. _______________     _________________________

                (дата)       (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

"___" ____________ 20__ г.______________      _____________________________

                (дата)       (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

"___" ____________ 20__ г. ______________        __________________________

                (дата)       (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления_____________________________

Выдана расписка в получении документов "___"___________20__ г. N ____

Расписку получил: "___" __________ 20__ г. _________________________

                                                         (подпись заявителя)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (нужное отметить):

при личном приеме_______________________________________________________

                                      (указать в Департаменте или МФЦ)

по почте ________________________________________________________

               (указать почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ)

посредством Единого портала

___________________________________________________                     __________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)                     (подпись)