Приложение 1. Заявление о передаче гражданами в муниципальную собственность приватизированного жилого помещения

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Передача гражданами в муниципальную собственность

приватизированных жилых помещений"

Главе города Мегиона

от______________________________________

1.______________________________________

2.______________________________________

3.______________________________________

проживающего(их) по адресу:

________________________________________

________________________________________

телефон: ________________________________

адрес электронной почты:__________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявляю (ем) о своём добровольном желании передать в муниципальную собственность городского округа город Мегион жилое помещение, расположенное по адресу: город Мегион (пос. Высокий), улица_______________, дом_____, корпус_______, квартира (комната)______, принадлежащее(ую) мне(нам) на основании договора передачи(приватизации) жилого помещения в собственность от ____________, N______________.

"_____"_________________20____г.                                        Подписи, ф.и.о.(полностью) заявителя(ей):

                                                                    _____ __________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

                                                                   ______ _________________________________________

Заявление принято на учёт                                         "____"____________________20____г.

_______________________________________                      ________/___________________

(должность сотрудника, принявшего заявление и документы)                (подпись, ф.и.о)

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных.

Предоставляю органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными. Вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

         (подпись всех совершеннолетних членов семьи или законного представителя за

               несовершеннолетнего члена семьи, расшифровка подписи, дата)