Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации г. Урай Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27 июля 2016 г. N 2214 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома"
- Приложение 1. Заявление (запрос) о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилищного дома
Приложение 1. Заявление (запрос) о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилищного дома
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено. - Постановление администрации г. Урай от 17 мая 2017 г. N 1285
Приложение 1
к административному регламенту
С изменениями и дополнениями от:
17 мая 2017 г.
Главе города Урай
От _______________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________,
проживающих по адресу:
__________________________________
__________________________________,
зарегистрированных по адресу:
__________________________________
__________________________________
Телефон, эл.почта:_________________
Заявление (запрос)
о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилищного дома
Прошу Вас поставить меня ____________________________________________________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
(Ф.И.О. заявителя полностью, дата рождения)
на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома.
Сведения о совместно проживающих членах семьи:
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
Сведения о льготной категории _________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя : серия ________ номер ____________,
выдан _______________________________________________________________________
(орган, выдавший документ, дата выдачи)
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
Со мной проживают и являются членами моей семьи:
Супруг (супруга) ______________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения в, также указать девичью фамилию супруги)
____________________________________________________________________ _________
Документ, удостоверяющий личность: серия __________ номер ___________,
выдан _______________________________________________________________________
(орган, выдавший документ, дата выдачи)
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
Дети:
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия ___________
номер ______________________________ выдан __________________________________
(орган выдавший документ, дата выдачи)
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия ___________
номер ______________________________ выдан __________________________________
(орган выдавший документ, дата выдачи)
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия ___________
номер ______________________________ выдан __________________________________
(орган выдавший документ, дата выдачи)
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия ____________
номер ______________________________ выдан ___________________________________
(орган выдавший документ, дата выдачи)
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
Сведения об иных членах семьи:
Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия ___________
номер ______________________________ выдан __________________________________
(орган выдавший документ, дата выдачи)
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия __________
номер ______________________________ выдан _________________________________
(орган выдавший документ, дата выдачи)
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении): серия __________
номер ______________________________ выдан _________________________________
(орган выдавший документ, дата выдачи)
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
С правовыми последствиями приобретения бесплатно земельного участка в соответствии с пунктами 1, 2 статьи 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, регламентирующей снятие граждан с учета в качестве нуждающихся в жилых помещения для строительства индивидуального жилого дома, ознакомлен(ы):
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
(подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, расшифровка подписи, дата)
С содержанием пунктами 1, 2, 3, 4, 5 статьи 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", предусматривающей однократность бесплатной передачи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома ознакомлен(ы):
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, расшифровка подписи, дата)
Я (мы) состою (состоим) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма в
____________________________________________________________________ _______
(указывается орган, в котором заявитель и члены его семьи состоят на учете)
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, расшифровка подписи, дата)
В настоящее время я (мы) жилых помещений на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации на праве собственности или по договору социального найма не имеем (имеем):
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________ _______
(указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь,
____________________________________________________________________ _______
количество проживающих человек с указанием родственных отношений)
В период за 5 лет, предшествующих подаче настоящего заявления, я и члены моей семьи не ухудшали свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения
____________________________________________________________________ _______
(указать адрес отчуждаемого жилого помещения, местонахождение, общую площадь, размер доли)
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Настоящим заявлением подтверждаю, что я и члены моей семьи проживали на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее пяти лет
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(указать адрес проживания не на территории муниципального образования город Урай)
Право на однократное бесплатное предоставление земельного участка мной (нами) ранее не использовано
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, расшифровка подписи, дата)
Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю (ем).
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, расшифровка подписи, дата)
Мне (нам) известно, что представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в постановке на учет и бесплатном предоставлении земельного участка для строительства индивидуального жилого дома
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, расшифровка подписи, дата)
Я (мы) осведомлен(ы) об уголовной ответственности за приобретение права на чужое имущество путем обмана или злоупотребления доверием (статья 159 Уголовного кодекса Российской Федерации)
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)
К заявлению прилагаю(ем) следующие документы (указывается наименование документа, орган выдачи документа, номер и дата выдачи документа, количество листов):
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.
Подпись заявителя/расшифровка подписи
_____________________________________
"___" ____________ 20__ г.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
____________________________________________________________________ _________
_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года
____________________________________________________________________ _________
_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года
____________________________________________________________________ _________
_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года
____________________________________________________________________ _________
_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года
____________________________________________________________________ _________
_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года
Подписи родителей за несовершеннолетних детей:
_____________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года
_____________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года
_____________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года
_____________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года
Подпись заявителя _____________