Приложение 1. Форма заявления на участие в конкурсе

Приложение 1
к Порядку проведения конкурса для
предоставления грантов в форме субсидий

Форма заявления
на участие в конкурсе

Полное наименование некоммерческой организации
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Направление конкурса
Название проекта
Основной государственный регистрационный номер, дата регистрации
ИНН
КПП
БИК
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа объединения
Почтовый адрес
Телефон
Адрес электронной почты
Ф.И.О. руководителя некоммерческой организации

__________________________________              ____________ _____________________

(наименование должности руководителя                (подпись)     (фамилия, инициалы)

    некоммерческой организации)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Подтверждаю, что на момент подачи заявки некоммерческая организация не находится в процессе реорганизации и (или) ликвидации, банкротства.

Подтверждаю об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

Подтверждаю, что деятельность некоммерческой организации осуществляется на территории города Мегиона.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявке.

_______________________________________________________ _________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии)                                    (подпись)

руководителя некоммерческой организации либо

                 уполномоченного лица)

"___" __________ 20__ года М.П.

Информация о проекте,
представленном в составе заявки на участие в конкурсе

Наименование проекта
Место реализации проекта (адрес помещения (территории), где планируется проведение мероприятий проекта)
Сроки реализации проекта
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования проекта
Основные цели и задачи проекта
Социально значимый эффект от реализации проекта (описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта)
Целевая аудитория проекта (в том числе охват аудитории) (чел.)
Материально-техническое оснащение участника конкурса
Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия