Приложение. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства на земельном участке

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка или объекта
капитального строительства"

Председателю комиссии

по ________________________________

от_________________________________

(ФИО, наименование организации)

__________________________________

юридический адрес или фактический адрес

______________________________

__________________________________

контактный                                                            

телефон___________________________

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства), расположенного по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(город, улица, просп., пер. и т.д. объекта капитального строительства; кадастровый номер участка)

для ________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                     (наименование объекта)

Приложение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата___________________          Подпись____________________

___________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон)