Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 3
к Порядку предоставления финансовой поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства, организациям инфраструктуры
поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Главе города Нижневартовска ________________________________ ________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (уполномоченного лица) и наименование организации) контакты: _______________________ (номер телефона, ________________________________ адрес электронной почты)

заявление
о предоставлении субсидии

Прошу Вас предоставить и перечислить на счет N____________________ субсидию на возмещение затрат, фактически произведенных и документально подтвержденных, связанных с __________________________________________

____________________________________________________________________

                                             (наименование затрат)

Сумма фактически произведенных и документально подтвержденных затрат составляет ____________________ руб.

Банковские реквизиты:

наименование банка _____________________________________________

р/сч. ___________________________________________________________

к/сч. ___________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________

Для включения в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки представляю следующие сведения:

- наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя ______________

____________________________________________________________________

- ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________________

- ИНН/КПП _____________________________________________________

- место нахождения юридического лица _____________________________

Количество занятых рабочих мест на дату обращения составляет ____________

Деятельность не находится на стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства).

Ранее уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрацией города Нижневартовска, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели.

Подтверждаю, что соответствую требованиям, указанным в пунктах 8.7, 8.8 раздела VIII муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства на территории города Нижневартовска на 2016 - 2020 годы".

Достоверность представленной информации подтверждаю.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

______________ _________________ ________________________________

           (дата)              (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.