Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления финансовой поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства, организациям инфраструктуры
поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Главе города Нижневартовска ________________________________ ________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (уполномоченного лица) и наименование организации) контакты:________________________ (номер телефона, ________________________________ адрес электронной почты)

заявление
о предоставлении субсидии.

Прошу Вас предоставить субсидию на возмещение затрат, фактически произведенных и документально подтвержденных, связанных с ___________________________________

____________________________________________________________________ ,

                                             (наименование затрат)

в связи с реализацией вида деятельности _________________________________

                                                                    (указать ОКВЭД)

по основному мероприятию _____________________________________ муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства на территории города Нижневартовска на 2016 - 2020 годы", утвержденной постановлением администрации города от 03.11.2015 N 1953.

Сумма фактически произведенных и документально подтвержденных затрат составляет ____________________ руб.

Банковские реквизиты:

наименование банка _____________________________________________

р/сч. ___________________________________________________________

к/сч. ___________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________

Для включения в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки представляю следующие сведения:

- наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя ______________

____________________________________________________________________

- ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________

- ИНН/КПП ____________________________________________________

- место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя _____________________________________________

____________________________________________________________________

- категория субъекта малого или среднего предпринимательства (далее - Субъект) (микропредприятие, малое или среднее предприятие - нужное подчеркнуть), что подтверждается сведениями, размещенными в едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства.

Настоящим подтверждаю, что являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть) Субъектом, осуществляющим деятельность в социальной сфере (в случае если Субъект осуществляет деятельность в социальной сфере, необходимо поставить галочку напротив выполненного условия).

Наименование условия	Информация о выполнении условия
Обеспечение занятости указанных ниже категорий граждан среди работников Субъекта составляет не менее 50%, а доля в фонде оплаты труда - не менее 25% на дату подачи заявления Субъекта на получение субсидии:
инвалиды
граждане пожилого возраста
лица, находящиеся в трудной жизненной ситуации
женщины, имеющие детей в возрасте до 7 лет
выпускники детских домов
сироты
лица, освобожденные из мест лишения свободы в течение 2 лет
Осуществление деятельности по предоставлению услуг (производству товаров, выполнению работ) в следующих сферах деятельности:
содействие профессиональной ориентации и трудоустройству, включая содействие занятости и самозанятости лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
социальное обслуживание лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, и семей с детьми в сфере здравоохранения (за исключением косметологических и стоматологических услуг)
социальное обслуживание лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, и семей с детьми в сфере физической культуры и массового спорта
проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях
организация социального туризма в части экскурсионно-познавательных туров для лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов
обеспечение культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские)
предоставление образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан
содействие вовлечению в социально активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 лет, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом

В подтверждение выполнения вышеуказанного условия прилагаю следующие документы: ____________________________________________________.

Количество занятых рабочих мест на дату обращения составляет _______.

Предпринимательская деятельность не находится на стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства).

Ранее уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрацией города Нижневартовска, организациями инфраструктуры поддержки субъектов предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели.

Подтверждаю, что соответствую требованиям, указанным в пунктах 8.7, 8.8 раздела VIII муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства на территории города Нижневартовска на 2016 - 2020 годы", утвержденной постановлением администрации города от 03.11.2015 N 1953.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Даю согласие на представление в течение 1 года с даты перечисления денежных средств в управление по развитию промышленности и предпринимательства администрации города отчетности согласно заключенному соглашению о предоставлении субсидии.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

______________ _________________ ________________________________

             (дата)           (подпись)                    (расшифровка подписи)

М.П.