Приложение 2. Заявление о переоформлении в собственность бесплатно земельного участка, предоставленного в аренду для индивидуального жилищного строительства

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков в собственность для индивидуального жилищного
строительства из земель, находящихся в муниципальной
собственности или государственная собственность
на которые не разграничена, однократно бесплатно
отдельным категориям граждан"

Заместителю главы города, директору департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города _______________________________________ _______________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина) проживающего по адресу: ________________ _______________________________________, зарегистрированного по адресу: ___________ _______________________________________, паспортные данные: _____________________ _______________________________________, телефон (факс): _________________________

Заявление
о переоформлении в собственность бесплатно земельного участка, предоставленного в аренду для индивидуального жилищного строительства

Прошу предоставить мне, ________________________________________,

                                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

и членам моей семьи (указывается при наличии членов семьи):

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

и т.д.

в собственность земельный участок, предоставленный мне (членам моей семьи) в аренду для индивидуального жилищного строительства по договору аренды от "_____" ________________ 20_____ г. N____________________, заключенному с ______________________________________________________________,

(указать наименование органа, с которым заключен договор аренды)

площадью ____________ кв. м, кадастровый номер ________________________,

адрес (местоположение) земельного участка: _____________________________

____________________________________________________________________ .

Настоящим сообщаю, что я и члены моей семьи приняты на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, решением от "_____" _________________ 20_____ г. N______________; учетный номер _____________________________________.

Настоящим подтверждаю, что до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с Порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре".

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной (нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы (в случае подачи заявления в МФЦ не заполняется, так как выдается расписка в получении документов):

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в управлении земельными ресурсами департамента

муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города;

посредством почтового отправления;

нарочно в муниципальном казенном учреждении "Нижневартовский

многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг".

"___" ____________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество гражданина полностью)		(подпись)

Подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних возрастом от 14 до 18 лет:

1.
		(фамилия, имя, отчество полностью)		(подпись)
2.
		(фамилия, имя, отчество полностью)		(подпись)

и т.д.

"___" ____________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление и документы)		(подпись)