Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 декабря 2019 г. - Постановление администрации г. Нижневартовска от 17 декабря 2019 г. N 1001

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления финансовой поддержки
субъектам малого и среднего предпринимательства

С изменениями и дополнениями от:

12 июля, 17 декабря 2019 г.

Главе города

Нижневартовска

________________________________

________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

руководителя (уполномоченного лица)

и наименование организации)

контакты: ______________________

(номер телефона,

________________________________

адрес электронной почты)

заявление
о предоставлении субсидии.

Прошу Вас предоставить субсидию на возмещение затрат, фактически произведенных и документально подтвержденных, связанных с ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

                                                  (наименование затрат)

в связи с реализацией вида деятельности _________________________________

____________________________________________________________________ ,

                                                    (указать ОКВЭД)

а именно:

- осуществление социально значимого вида деятельности;

- осуществление деятельности в социальной сфере;

- инновационная компания (нужное подчеркнуть).

Сумма фактически произведенных и документально подтвержденных затрат составляет ____________________ руб.

Банковские реквизиты:

наименование банка __________________________________________________

р/с _________________________________________________________________

к/с _________________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

Для включения в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки представляю следующие сведения:

- наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: _________________________

____________________________________________________________________

- ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________;

- ИНН/КПП _________________________________________________________;

- место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя: __________________________________________________

____________________________________________________________________

- категория субъекта малого или среднего предпринимательства (далее - Субъект) (микропредприятие, малое или среднее предприятие - нужное подчеркнуть), что подтверждается сведениями, размещенными в едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства.

Настоящим подтверждаю, что являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть) Субъектом, осуществляющим деятельность в социальной сфере (в случае, если Субъект осуществляет деятельность в социальной сфере, необходимо поставить галочку напротив выполненного условия).

Наименование условия	Информация о выполнении условия
Обеспечение занятости указанных ниже категорий граждан среди работников Субъекта составляет не менее 50%, а доля в фонде оплаты труда - не менее 25% на дату подачи заявления Субъекта на получение субсидии:
инвалиды	/------\ \------/
граждане пожилого возраста	/------\ \------/
лица, находящиеся в трудной жизненной ситуации	/------\ \------/
женщины, имеющие детей в возрасте до 7 лет	/------\ \------/
выпускники детских домов	/------\ \------/
сироты	/------\ \------/
лица, освобожденные из мест лишения свободы в течение 2 лет	/------\ \------/
Осуществление деятельности по предоставлению услуг (производству товаров, выполнению работ) в следующих сферах деятельности:
содействие профессиональной ориентации и трудоустройству, включая содействие занятости и самозанятости лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан	/------\ \------/
социальное обслуживание лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, и семей с детьми в сфере здравоохранения (за исключением косметологических и стоматологических услуг)	/------\ \------/
социальное обслуживание лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, и семей с детьми в сфере физической культуры и массового спорта	/------\ \------/
проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях	/------\ \------/
организация социального туризма в части экскурсионно-познавательных туров для лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан	/------\ \------/
оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам	/------\ \------/
производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов	/------\ \------/
обеспечение культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские)	/------\ \------/
предоставление образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан	/------\ \------/
содействие вовлечению в социально активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 лет, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом	/------\ \------/

В подтверждение выполнения вышеуказанного условия прилагаю следующие документы: _________________________________________________________.

Количество работников на начало года составляет ________________________.

Предпринимательская деятельность не находится на стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства).

Ранее уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрацией города Нижневартовска, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не было принято решение об оказании поддержки, условия оказания которой совпадают по форме, виду поддержки и основаниям (основание - это документы, подтверждающие понесенные затраты Субъектом).

Подтверждаю, что соответствую требованиям, указанным в пунктах 2.14, 2.15 раздела 2 муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства на территории города Нижневартовска на 2018 - 2025 годы и на период до 2030 года", утвержденной постановлением администрации города от 03.11.2015 N 1953.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Даю согласие на представление в течение 2 лет с даты перечисления денежных средств в департамент экономического развития администрации города отчетности согласно заключенному соглашению о предоставлении субсидии.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Приложение: перечень нового оборудования (основных средств), предъявляемого на возмещение затрат, на ___ л. в 1 экз.

__________________ _________________ ______________________________

              (дата)                    (подпись)                   (расшифровка подписи)

М.П.