Приложение 4. Заявление о снятии с учета

Приложение 4
к Административному регламенту

В _________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от _________________________________________________

(ФИО гражданина)

_________________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

__________________________________________________________

почтовый адрес:___________________________________

_________________________________________________

телефон: _________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление о снятии с учета

Прошу снять меня _____________________________________

                                   (указать ФИО)

и членов моей семьи (указывается при наличии членов семьи):

1)_________________________________________________________;

2)_________________________________________________________;

3)_________________________________________________________;

4)____________________________________________________ и т.д.

с учета граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства.

Настоящим сообщаю, что я и члены моей семьи приняты на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, решением от "___" _________ ____г. N_______; учетный номер___________.

Настоящим подтверждаю(ем) полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________;

2) _________________________________________________________;

3) _________________________________________________________.

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в отделе

/-\

\-/ посредством почтовой связи

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)_________________________                   __________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)                   (подпись)

подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от 14 до 18 лет:

1)___________________________________________              ________________;

          (фамилия, имя, отчество полностью)                            (подпись)

2)___________________________________________              ________________

и т.д.

"___" ____________ 201__г. ___________________________________________________

                                 (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)