Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидии юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений)
на возмещение затрат, возникших
в связи с оказанием мер поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства на территории
города Ханты-Мансийска
в период режима повышенной готовности

Заявление
на предоставление субсидии на 20____ год

Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат, возникших в связи с оказанием поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства на территории города Ханты-Мансийска в период режима повышенной готовности.

1.	Наименование организации
2.	Руководитель организации, должность
3.	Свидетельство о государственной регистрации организации (N и дата регистрации)
4.	Сведения о месте нахождения организации
5.	Контактные телефоны, факсы, адрес электронной почты
6.	Основные направления деятельности организации
7.	Реквизиты соглашения о сотрудничестве с субъектом малого и среднего предпринимательства
8.	Сумма субсидии, на которую претендует организация
9.	Банковские реквизиты организации

Я, _______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на)

                                                                                          _________________

                                                                                                      (подпись)

____________________________________________________________________ _______

                                               (наименование организации)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении Субъекта не введена процедура банкротства, деятельность Субъекта не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации

                                                                                          _________________

                                                                                                      (подпись)

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

не получал(а) субсидию за счет средств бюджета города Ханты-Мансийска,

по тем же основаниям на те же цели)

                                                                                          _________________

                                                                                                      (подпись)

Я, ___________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

паспортные данные _________________________________________________________,

                                     (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

адрес фактического проживания _______________________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________________________________________________________ _

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы

являются достоверными.

___________________ ____________________

                (подпись)            (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ года

Приложение: на __________ листах

Руководитель

организации _____________ / __________________

МП

Дата подачи заявления:

"_____" __________ 20__ год