Приложение 1. Анкета пользователя

Информация об изменениях:

Нумерационный заголовок изменен с 7 февраля 2020 г. - Постановление администрации г. Нижневартовска от 29 января 2020 г. N 67

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление архивных
документов пользователям в рабочем помещении
архивного отдела администрации города"

С изменениями и дополнениями от:

29 января 2020 г.

Образец анкеты пользователя

Архивный отдел

администрации города Нижневартовска

АНКЕТА ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ

Фамилия: ___________________________________________________________

Имя: _______________________________________________________________

Отчество (при наличии): ______________________________________________

Дата рождения: ______________________________________________________

Гражданство: ________________________________________________________

Место работы (учебы), должность (при наличии): _________________________

____________________________________________________________________

(полное название учреждения, его почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон)

Образование, ученая степень, ученое звание (при наличии): _________________

____________________________________________________________________

Основание для проведения исследования (личное заявление, направление юридического лица):

_____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Тема и хронологические рамки исследования: ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Цель работы: ________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________

____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: _______________________________________

____________________________________________________________________

Номер контактного телефона (при наличии): ______________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________, серия ____, номер ________,

выдан _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) сопровождающего лица:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обязательство-соглашение.

Я, __________________________________________________________________,

ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации, утвержденным приказом Росархива от 01.09.2017 N 143, и обязуюсь его выполнять.

Я согласен на обработку моих персональных данных, указанных в анкете, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"___" ____________ 20___ г. _______________

                                               (подпись)

_____________________ _______________ _____________________________

 (должность работника отдела) (подпись)           (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г.