Приложение 2. Заявление на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Приложение 2
к Порядку и условиям предоставления
финансовой поддержки в форме
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства из бюджета
города Ханты-Мансийска в условиях режима
повышенной готовности

Начальнику управления

экономического развития

и инвестиций Администрации

города Ханты-Мансийска - уполномоченному органу

_______________________________

(ФИО)                                   

от _____________________________

_______________________________

(сокращенное наименование юридического лица или

ФИО индивидуального предпринимателя -

получателя субсидии, телефон)

Заявление
на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме субсидии в соответствии с Порядком и условиями предоставления финансовой поддержки в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства из бюджета города Ханты-Мансийска в условиях режима повышенной готовности, утвержденным постановлением Администрации города Ханты-Мансийска от 30.12.2015 N 1514 по направлению(ям): _____________________________________________

________________________________________________________________

1. Сведения о Субъекте: _________________________________________
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________
1.4. Код причины постановки на учет (КПП): ________________________
1.5. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20___ года
2. Адрес Субъекта: ______________________________________________
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица (для физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица): __________________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________
улица ________________________________________________________
номер дома _______________ номер квартиры _______________________
2.2. Фактический и юридический адрес организации: _________________ _________________________________________________________________
2.2.1. Юридический: ___________ _____________________________	2.2.2. Фактический: _____________________ ______________________________________
Населенный пункт _____________ _____________________________	Населенный пункт _________________ __________________________________
улица ________________________	улица ____________________
номер дома ____ номер квартиры _	номер дома ____ номер квартиры ____
3. Банковские реквизиты: _________________________________________ __________________________________________________________________
р/с (л/с) _______________________ в банке _________________________
к/с _________________________ БИК ______________________________
4. Вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД), в связи с осуществлением которой Субъект заявляется на получение субсидии: _________________________________________________________________
5. Численность работников на дату обращения (чел.) ____________________
6. Дата начала деятельности Субъекта ________________________________

Я, _________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

(представителя) или фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на).

                                                                                                    _________________

                                                                                                                    (подпись) 

________________________________________________________________

                                             (наименование Субъекта, организации)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении Субъекта не введена процедура банкротства, деятельность Субъекта не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя

                                                                                                    _________________

Я, _________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

(представителя) или фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

                                                                                                    _________________

                                                                                                                    (подпись) 

Мне, ______________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

(представителя) или фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии.

                                                                                                    _________________

                                                                                                                    (подпись) 

Я, _________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

(представителя) или фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

паспортные данные _______________________________________________

                               (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________

________________________________________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

____________________       __________________________________________

                        (подпись)                         (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ года