Приложение. Заявление на предоставление субсидии в целях финансового обеспечения затрат

Приложение к Порядку предоставления субсидий
на финансовое обеспечение (возмещение) затрат
на подготовку города Ханты-Мансийска к противопаводковым
мероприятиям (в том числе берегоукрепление)

Заявление
на предоставление субсидии в целях финансового обеспечения затрат в 20___ году

1.	Наименование организации
2.	Руководитель организации, должность
3.	Свидетельство о государственной о регистрации организации (N и дата регистрации)
4.	Сведения о месте нахождения организации
5.	Контактные телефоны, факсы, адрес электронной почты
6.	Количество структурных подразделений организации
7.	Основные направления деятельности организации
8.	Сумма субсидии, на которую претендует организация
9.	Банковские реквизиты организации
10.	Материально-технические, информационные и иные ресурсы организации (дать краткое описание имеющихся помещений, оборудования, техники и т.д.)

Приложение: на __________ листах

Руководитель организации _____________ / ________________________

МП

Дата подачи заявления:

"_____" __________ 20__ год