Приложение. Заявление на предоставление субсидии

Приложение к Порядку
предоставления субсидии на финансовое обеспечение
затрат на осуществление мероприятий по соблюдению
требований законодательства по обеспечению
санитарно-эпидемиологического благополучия населения

Заявление
на предоставление субсидии на 20____ год

Прошу предоставить субсидию на финансовое обеспечение затрат на осуществление мероприятий по соблюдению требований действующего законодательства по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

1.	Наименование организации
2.	Руководитель организации, должность
3.	Свидетельство о государственной регистрации организации (N и дата регистрации)
4.	Сведения о месте нахождения организации
5.	Контактные телефоны, факсы, адрес электронной почты
6.	Количество структурных подразделений организации
7.	Основные направления деятельности организации
8.	Сумма субсидии, на которую претендует организация
9.	Банковские реквизиты организации

Я, ____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на)

                           _________________

                                           (подпись)

____________________________________________________________

                          (наименование Субъекта, Организации)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении Субъекта не введена процедура банкротства, деятельность Субъекта не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации

                         __________________

                               (подпись)

Я, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя) не получал(а) финансовую поддержку за счет средств бюджета города Ханты-Мансийска, по тем же основаниям на те же цели)

                              _________________

                                           (подпись)

Я, ___________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя)

паспортные данные ________________________________________________

                                              (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

_________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________

_________________________________________________________________

даю согласие Департаменту городского хозяйства Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________________________________________________________

                                                         (ФИО и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы

являются достоверными.

____________________       ___________________________________________

                         (подпись)                                      (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ года

Приложение: на __________ листах

Руководитель

организации _____________ / __________________

МП

Дата подачи заявления:

"_____" __________ 20__ год