Приложение 4. Заявление об отказе от предоставления муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время в части
предоставления детям, имеющим место жительства в
городе Нижневартовске, путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления"

Директору

муниципального автономного учреждения

города Нижневартовска

"Центр развития образования"

_____________________________________

заявление об отказе
от предоставления муниципальной услуги

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью)

информирую муниципальное автономное учреждение города Нижневартовска "Центр развития образования" о том, что отказываюсь от права получения путевки на моего ребенка ______________________________________________

____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

по заявлению N___________ по направлению(ям) _________________________

____________________________________________________________________

                            (указать направление(я) отдыха и смену(ы))

по причине __________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                      (указать обоснованную причину отказа)

Претензий к муниципальному автономному учреждению города Нижневартовска "Центр развития образования" не имею.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)