Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время в части
предоставления детям, имеющим место жительства в
городе Нижневартовске, путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления"

N заявления дата ______________ время _____________

Директору муниципального автономного учреждения города Нижневартовска "Центр развития образования" _______________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) почтовый адрес: ________________________ _______________________________________ телефон: ______________________________ адрес электронной почты: ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку моему ребенку ________________________

__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения (полностью))

для отдыха в организации отдыха детей и их оздоровления в период школьных каникул: ____________________________________________________________

(летних, осенних, зимних, весенних)

Номер смены, ориентировочные сроки: __________________________________

Направление отдыха: ________________________________________________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя): ______________

__________________________________________________________________

Способы доставки ребенка: ____________________________________________

                            (самостоятельная доставка или групповая перевозка)

Сведения о ребенке:

документ, удостоверяющий личность (наименование): _____________________

серия _____________ номер _______________ дата выдачи _______________

кем выдан: __________________________________________________________

адрес места жительства: _____________________________________________

место рождения: _____________________________________________________

школа ________________________________________ класс ________________

Сведения о семье (категория семьи) (нужное отметить):

дети из многодетных семей (N удостоверения) _____________________________________

дети из числа коренных малочисленных народов Севера

дети из семей, потерявших кормильца

дети-сироты ил дети, оставшиеся без попечения родителей

дети, состоящие на учете в муниципальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав при администрации города Нижневартовска, отделе по делам несовершеннолетних Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по городу Нижневартовску

дети-инвалиды

дети с ограниченными возможностями здоровья

дети ветеранов боевых действий

дети из малообеспеченных семей

дети вынужденных поселенцев, мигрантов

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае, если заявление оформляется представителем заявителя);

- копия документа, удостоверяющего личность ребенка: свидетельство о рождении (для детей, не достигших 14-летнего возраста, и в случае оформления паспорта в течение 40 дней со дня наступления 14-летнего возраста) или паспорт;

- медицинская справка на ребенка по форме N 079/у в двух экземплярах;

- копия документа, подтверждающего полномочия заявителя, в случае, если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего (акт органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном (попечителем) несовершеннолетнего);

- копия документа, подтверждающего регистрацию ребенка по месту жительства;

- копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния, выданных компетентными органами иностранного государства, и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык (в случае, если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка, - свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);

- копия заграничного паспорта ребенка (при выезде в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную за пределами Российской Федерации);

- доверенность, написанная собственноручно заявителем, в случае, если заявление оформляется представителем заявителя;

- согласие заявителя на выезд ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровления (при выезде в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную за пределами Российской Федерации).

Доход, полученный в форме путевки в организации отдыха детей и их оздоровления, является доходом на физических лиц, облагаемым налогом в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.

Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в организации отдыха детей и их оздоровления. В случае отказа от путевки обязуюсь за 14 дней до отъезда ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровления уведомить письменно муниципальное автономное учреждение города Нижневартовска "Центр развития образования".

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

лично в муниципальном автономном учреждении города Нижневартовска

"Центр развития образования";

посредством почтовой связи по адресу: _________________________

___________________________________________________________________;

посредством Единого или регионального портала.

Предупрежден(а) о необходимости уплаты налога на доходы физических лиц в случае предоставления путевки ребенку 16 лет и старше, а также в случае достижения ребенком возраста 16 лет в период отдыха в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время в части предоставления детям, имеющим место жительства в городе Нижневартовске, путевок в организации отдыха детей и их оздоровления".

Перечень моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты, сведения о документе, удостоверяющем личность.

Перечень персональных данных ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес места жительства, школа, класс, сведения о документе, удостоверяющем личность, сведения о состоянии здоровья.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.

Оператор: муниципальное автономное учреждение города Нижневартовска "Центр развития образования", адрес: город Нижневартовск, улица Мира, 56б.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения муниципальной услуги. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)