Приложение 1. Заявление о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала (форма заявления является примерной)

Приложение 1
к Административному регламенту

______________________________________________

(наименование структурного подразделения ОМСУ)

______________________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

______________________________________________

______________________________________________

Паспортные данные: ___________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________

Адрес: _______________________________________

(регистрации/проживания)

______________________________________________

Телефон: _____________________________________

E-mail: ___________________________

(при наличии)

Заявление
о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала
(форма заявления является примерной)

Прошу выдать акт освидетельствования по _______________________________ (строительству/реконструкции - нужное указать) индивидуального жилого дома на земельном участке с кадастровым номером____________________________________.

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального жилищного строительства): ___________________________________________________

                   (наименование, почтовый или строительный адрес объекта)

Основные виды работ: _________________________________________________

(монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

Общая площадь жилого помещения до реконструкции: ___________________ м2

                                                                                   (в случае реконструкции)

Общая площадь жилого помещения после реконструкции: ________________ м2

                                                                                   (в случае реконструкции)

Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал: _________________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи)

Сведения о выданном разрешении на строительство: ________________________

_____________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа, выдавшего разрешение)

Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица, осуществляющего строительство):

____________________________________________________________________

________________________________________________________________

                                       (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; Ф.И.О., паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

начало работ "____" ______________ 20___г.

окончание работ "____" ______________ 20___г.

К заявлению прилагаются:

/-\

\-/копия документа, удостоверяющего личность заявителя либо его законного представителя;

/-\

\-/копия документа, подтверждающего полномочия представителя действовать от лица заявителя;

/-\

\-/иные документы (в случае представления их заявителем по собственной инициативе).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать/направить:

/-\

\-/в уполномоченном органе;

/-\

\-/по почте;

/-\

\-/в МФЦ

Ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов несёт заявитель.

Заявитель_____________________________________________________________

                     (Ф.И.О. физического лица или уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___г. _________________

                          (дата)                  М.П. (подпись)