Приложение. Заявка на предоставление субсидии

Приложение к Порядку предоставления субсидий
на возмещение затрат по благоустройству
дворовых территорий многоквартирных домов
в городе Ханты-Мансийске

В Департамент городского хозяйства

Администрации города Ханты-Мансийска

от Получателя субсидии:

____________________________________

(полное наименование)             

____________________________________

(адрес местонахождения)          

____________________________________

(контактные телефоны)           

Заявка
на предоставление субсидии

Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии, объем которой составляет

_____________________________________________________рублей,

                           (сумма цифрами и прописью)

на возмещение затрат по благоустройству дворовой территории многоквартирного дома по адресу:

город Ханты-Мансийск, улица _________________________ дом ________.

Гарантирую целевое использование выделенных средств бюджета города Ханты-Мансийска.

Руководитель получателя субсидии:

__________________/_______________________________________________

                    (подпись)                                        (ФИО полностью)

____________________________

                  (дата)

Печать (при наличии)

________________________________________________________________

Отметки Департамента городского хозяйства Администрации города Ханты-Мансийска:

Дата и время приема заявки

Подпись, ФИО и должность лица, принявшего заявку

Печать