Приложение 1. Заявление о переводе помещения

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений о переводе или
об отказе в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

______________________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
от:
	(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
или Ф.И.О. физического лица) ______________________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
ИНН
ОГРН (ОГРНИП)
(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) _____________________________________________ (наименование, реквизиты документа, на основании которых представляются интересы)
Почтовый адрес:
Телефон:
E-mail (при наличии):

Заявление

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое) (нужное подчеркнуть), общей площадью _______ кв. м, находящегося по адресу:

_______________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве _____________________

________________________________________________________________

                              (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и (или) перечню иных работ* __________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ*:

с __________ г. по _________ г.

Режим производства работ: с _____ по _____ часов в _____________ дни*.

                                                (рабочие, нерабочие)

Обязуюсь:*

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

*В случае если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения

К заявлению прилагаются следующие документы в соответствии с частью 2 статьи 23 Жилищного кодекса Российской Федерации:

N п/п	Перечень документов, предоставляемый застройщиком	Предоставленные документы (номер, дата, шифр)
1	Правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)
2	План переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, - технический паспорт такого помещения)
3	Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение
4	Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения)
5	Протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, содержащий решение об их согласии на перевод жилого помещения в нежилое помещение
6	Согласие каждого собственника всех помещений, примыкающих к переводимому помещению, на перевод жилого помещения в нежилое помещение (при необходимости)

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приеме в:

уполномоченном органе;

МФЦ;

- в электронном виде посредством Единого и регионального порталов;

- по почте.

_____________ _____________________________________________________

            (должность)                              (подпись) (Ф.И.О.)

"___" _________________________ 20__ г.

____________________________________________________________

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности уполномоченного органа. Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.