Приложение 2. Заявление о зачислении в муниципальную общеобразовательную организацию

Приложение 2
к административному регламенту
о предоставлению муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию"

	Директору ____________________________
	_____________________________________ ФИО директора
	от __________________________________ ФИО заявителя (полностью) _____________________________________
	Место жительства:
	город _________________________________
	улица__________________________________
	дом _________________	, квартира	____

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребёнка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в

класс

указывается направление класса (группы)

с формой обучения (отметить):

- очная

- очно-заочная

- заочная

Сведения о поступающем в организацию:

Дата рождения:

Место рождения:

Место жительства:

город, улица, дом, квартира

телефон

Прибыл(а) из

города, села, района, школы, детского сада

Окончил(а)

класс (при приеме в 1 класс не заполняется)

Изучал(а)

язык (при приеме в 1 класс не заполняется)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место жительства:

дом. тел.:

моб. тел.:

Е-mail:

Отец

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место жительства:

дом. тел.:

моб. тел.:

Е-mail:

С уставом школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и основными образовательными программами ознакомлен(а)

подпись

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

свидетельство о рождении ребенка;

паспорт;

свидетельства о регистрации по месту жительства;

свидетельства о регистрации по месту пребывания

документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания:

	аттестат об основном общем образовании;
	другие документы (указать):

"		"		20		г.			/
								(подпись заявителя)	расшифровка подписи

Регистрация заявления:
Регистрационный номер		Дата регистрации:	"