Приложение 2. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства

Главе города Нижневартовска _________________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (уполномоченного лица) и наименование организации) контакты: ________________________ _________________________________ (номер телефона, адрес электронной почты)

заявка о предоставлении субсидии

Прошу Вас предоставить субсидию на возмещение затрат, фактически произведенных и документально подтвержденных, связанных с _____________

____________________________________________________________________,

                          (наименование затрат)

в связи с осуществлением вида деятельности _____________________________

____________________________________________________________________,

                                 (указать ОКВЭД)

а именно:

- осуществление социально значимого вида деятельности;

- осуществление деятельности в сфере социального предпринимательства;

- инновационная компания (нужное подчеркнуть).

Сумма фактически произведенных и документально подтвержденных затрат составляет _________________________________________________ руб.

Банковские реквизиты:

наименование банка: _____________________________________________

р/с ____________________________________________________________

к/с ____________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________

Для включения в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки представляю следующие сведения:

- наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: ____________________;

- ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________;

- ИНН/КПП ____________________________________________________;

- место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя: ____________________________________________;

- категория субъекта малого или среднего предпринимательства (микропредприятие, малое или среднее предприятие - нужное подчеркнуть), что подтверждается сведениями, размещенными в едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства.

Количество работников на начало года составляет ___________________.

Организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении организации не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридических лиц), деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) не прекращена.

В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных индивидуальном предпринимателе, руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере организации.

Подтверждаю, что соответствую требованиям, указанным в пунктах 1.9, 2.2 Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Даю согласие на представление в департамент экономического развития администрации города в течение двух лет с даты перечисления денежных средств отчетности согласно заключенному соглашению о предоставлении субсидии.

Согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о себе, о подаваемом мною предложении, иной информации о себе, связанной с проведением отбора.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Приложение:

1. Перечень документов, подтверждающих произведенные затраты, на ___ л. в 1 экз.

2. Перечень нового оборудования (основных средств), предъявляемого на возмещение затрат, на ___ л. в 1 экз.

_____________ ________________ ______________________________________

           (дата)             (подпись)                     (расшифровка подписи)

М.П.