Приложение 4. Форма заявления о зачислении ребенка в муниципальную образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детский сад)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 7 марта 2021 г. - Постановление администрации г. Нижневартовска от 26 февраля 2021 г. N 153

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

С изменениями и дополнениями от:

26 февраля 2021 г.

Форма
заявления о зачислении ребенка в муниципальную образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детский сад)

Заведующему ____________________________ (наименование образовательной организации) ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заведующего) фамилия ________________________________ имя ____________________________________ отчество (последнее - при наличии) _________ ________________________________________ (матери ребенка или законного представителя) адрес места жительства: ___________________ ________________________________________ документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя): ________________ ___________________ N___________________ (реквизиты) выдан __________________________________ ________________________________________ контактный телефон: _____________________ ________________________________________ адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________ фамилия ________________________________ имя ____________________________________ отчество (последнее - при наличии) _________ ________________________________________ (отца ребенка или законного представителя) адрес места жительства: ___________________ ________________________________________ документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя): ________________ ___________________ N___________________ (реквизиты) выдан __________________________________ ________________________________________ контактный телефон: _____________________ ________________________________________ адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________

заявление.

Прошу зачислить моего несовершеннолетнего ребенка ________________

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

проживающего по адресу: _____________________________________________,

(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка)

в __________________________________________________________________,

                         (наименование образовательной организации)

в группу ______________________________________________ направленности

                             (указать направленность группы)

с __________________________, необходимый режим пребывания: __________,

         (желаемая дата зачисления)

свидетельство о рождении: серия ________________ N ____________________

                                                                             (реквизиты)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ___________.

(имеется/не имеется)

Прошу обеспечить получение дошкольного образования на ____________

______________________________________________________________ языке.

(указать язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации,

                                  в том числе русский язык как родной язык)

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, муниципальными правовыми актами о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями города, об условиях зачисления детей в образовательные организации и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности образовательной организации, ознакомлен(а).

________________ (дата)		___________________________________ (подпись матери (законного представителя) ребенка)		__________________________ (расшифровка подписи)
________________ (дата)		__________________________________ (подпись отца (законного представителя) ребенка)		__________________________ (расшифровка подписи)

Согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка образовательной организацией, департаментом образования администрации города Нижневартовска в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)
(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

Я даю согласие на исключение моего ребенка (опекаемого) из числа нуждающихся в предоставлении места в образовательных организациях, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования (детских садах).

(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)
(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)