Приложение 3. Подписной лист (Форма)

Приложение 3
к Положению о реализации
инициативных проектов в
городе Нижневартовске

Подписной лист (Форма)

Мы, нижеподписавшиеся жители города Нижневартовска (части территории ______________________________), поддерживаем Инициативный проект

_______________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                            (наименование Инициативного проекта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Данные паспорта (или заменяющего его документа)	Подпись и дата подписания листа	Указание на планируемое (возможное) финансовое, имущественное и (или) трудовое участие в реализации данного Инициативного проекта (да**/ нет)	Даю согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для рассмотрения Инициативного проекта, а именно: совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (дата, подпись)*

Подписи заверяю________________________________________________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О., дата рождения, адрес места .жительства уполномоченного представителя инициативной группы/ руководителя ТОС)

"___" __________ 20___ г.                                                             ______________

                                                                                                          (подпись)

* Я